我國經(jīng)濟實力可保障基本衛(wèi)生保健制度

　　中國青年報：近年來，各方專家紛紛對醫(yī)改建言獻策，你們的報告核心觀點是什么？

　　葛延風（國務院發(fā)展研究中心社會部副部長、醫(yī)改課題組負責人）：我們的核心觀點是，在現(xiàn)有體制中嵌入一個覆蓋全民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障制度，或稱之為國家基本衛(wèi)生保健制度。基本思路是：依托各級專門公共衛(wèi)生機構和由城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室共同構成的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，通過政府財政投入，按照確定的服務項目（體現(xiàn)為選定的診療手段和基本藥物），向城鄉(xiāng)居民提供大致均等的、免費的公共衛(wèi)生服務和只需要個人分擔少量成本的基本醫(yī)療服務。對于貧困人口，需要個人付費的部分給予減免。有關服務應適應人口流動需要，以實際居住地為基礎，采取開放服務方式。

　　中國青年報：怎么理解“基本衛(wèi)生保健”？

　　葛延風：基本衛(wèi)生保健包括兩個層次，一是公共衛(wèi)生服務，我們的建議包括：（1）計劃免疫接種和管理；（2）計劃生育和婦女孕產(chǎn)期保健服務；（3）兒童保健服務；（4）結核病、艾滋病、非典型肺炎、鼠疫、禽流感、血吸蟲病等重點傳染病的防治；（5）高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等主要慢性非傳染性疾病的防控和管理。

　　二是基本醫(yī)療服務，定位于保常見病和多發(fā)病，以及急診、急救應急處理等。一個比較可行的選擇方案是：依據(jù)目前政府的籌資能力，結合全國范圍內(nèi)的疾病發(fā)生特點，選擇特定服務內(nèi)容，并將其具體化為特定的、可以解決大部分常見病和多發(fā)病的診療手段和基本藥品。

　　如果能真正做到以上這兩方面，絕大多數(shù)居民的絕大部分的健康服務需求就可以得到滿足。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究，80％的疾病問題都可以在社區(qū)層面得到解決。

　　中國青年報：這是否可理解為建立全民醫(yī)療保障體系？它和英國等國家實行的全民醫(yī)療有何不同？

　　葛延風：所謂“英國模式”，通俗理解就是小病、大病都是免費治療。但我們建議的方案包括兩個層次，由政府埋單的國家基本衛(wèi)生保健制度只是其中一個層次，是底線。在此之上，還有一個層次，就是對非基本醫(yī)療，即住院和門診大病的保障，主要通過目前的社會保險或準社會保險來實現(xiàn)，由個人、雇主和政府共同籌資和分擔費用，商業(yè)保險作為補充。

　　目前之所以將醫(yī)療保障區(qū)分為基本醫(yī)療保障和非基本醫(yī)療保障，核心問題還是國家經(jīng)濟能力不足以對所有人的所有醫(yī)療衛(wèi)生需求提供保障。當國家經(jīng)濟能力能夠滿足對所有人的所有醫(yī)療服務需求時，就可以將上述雙層體制過渡為單一體制，即，除特殊的個性化需求外，一般醫(yī)療保障責任都由政府承擔。

　　總之，未來醫(yī)療衛(wèi)生保障改革和發(fā)展應立足“人人享有基本衛(wèi)生保健”的目標，優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，在此基礎上，滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

　　中國青年報：目前我國政府是否有能力負擔全民保健的費用？

　　葛延風：從整個國家的經(jīng)濟能力看，建立這樣一個制度是沒有問題的。根據(jù)我們的測算，每年所需費用（按2005年價格）為1500億元~2000億元。2005年，我國GDP總量達到18.5萬億元，而當年我國衛(wèi)生總費用支出已經(jīng)達到7590億元。1500億元~2000億元的基本衛(wèi)生保健費用占GDP總量的比重僅為0．8％~1.1％，比例非常低。從國際經(jīng)驗看，許多國家將全民醫(yī)療保障提上政府議事日程時，人均GDP大致在2000美元~7000美元之間。總體上，我國已經(jīng)到了著手制定和推進全民基本衛(wèi)生保健制度的發(fā)展階段。

　　另外，通過強化初級衛(wèi)生保健可以明顯降低疾病負擔。建立這樣一個制度后，全社會的衛(wèi)生總支出甚至有可能降低，至少不會對國民經(jīng)濟構成負擔。事實上，通過個人及其他形式的費用分擔，同時考慮到政府已經(jīng)對公共衛(wèi)生等方面進行的投入，建立這一體系所需的新增財政投入更低。

　　所需新增財政投入一方面可以通過調(diào)整財政支出結構完成，還可以考慮同步開辟新財源，提高煙草和酒精消費稅稅率，所得收入專項用于基本衛(wèi)生保健。這樣，需從現(xiàn)有財政收入中調(diào)整支出結構籌集的資金量更低，新增600億元的投入就可基本解決。總之，財政能力是沒有問題的。

　　我們建議，覆蓋全民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障制度資金主要來自政府財政投入。鑒于目前不同地區(qū)之間的財政能力差別過大，要保證城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間基本一致的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務水平，關鍵問題之一是要在各級政府之間形成合理的費用分擔機制。總體上，我們建議中央政府承擔主要責任，地方政府根據(jù)財力情況適當分擔。在組織管理方面，基本服務項目和標準由中央政府確定，地方政府具體組織實施。

　　充分利用現(xiàn)有機制，反對推倒重來

　　中國青年報：您一開始就堅持反對醫(yī)改“市場化”，堅持政府主導，許多媒體甚至給您貼上“政府全能代表”的標簽，您覺得這樣的理解準確嗎？

　　葛延風：不完全準確。我們反對醫(yī)改市場化，是因為醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性質(zhì)與商業(yè)化、市場化服務方式之間存在矛盾，在醫(yī)療衛(wèi)生干預重點的選擇上，只要將經(jīng)濟效益放在首位，就必然出現(xiàn)輕預防，重治療；輕常見病、多發(fā)病，重大病；輕適宜技術，重高新技術的傾向。在醫(yī)患信息不對稱的情況下，有一些醫(yī)生出于“創(chuàng)收”的需要開大處方，甚至不惜損害患者的健康，這些弊端皆源自醫(yī)療服務機構的過度市場化。

　　但我們并非完全排斥市場，以前人們對我們多少有些誤讀。對于非基本醫(yī)療服務機構，全面私有化是不可取的，但也不可能且沒有必要全部由政府舉辦。合理的做法是采取多元化的組織方式，形成公立醫(yī)院、非營利醫(yī)院和營利性醫(yī)院并存、共同發(fā)展的格局。

　　不同類型醫(yī)院實施不同組織管理方式。對公立醫(yī)院，建議仿照特殊法人治理模式進行組織和管理。布局、醫(yī)院規(guī)模以及服務內(nèi)容等由政府根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃確定；基本建設、設備配備等由政府投入，資產(chǎn)為國有；日常運行費用主要來自面向公眾提供非基本醫(yī)療服務的收入，必要時政府給予補貼；建立更加完善的內(nèi)部治理結構和外部監(jiān)督機制；改革人事和分配制度，形成有效的激勵和約束機制。

　　非營利醫(yī)院應當參照國外非營利機構的一般模式進行組織和管理。營利性醫(yī)院參照企業(yè)管理方式，但政府要對技術標準、服務質(zhì)量、價格等實施嚴格監(jiān)管。

　　中國青年報：你們當年對中國醫(yī)改的評價引起很多共鳴，但也有不少爭議，其中一個質(zhì)疑就是如果一切推倒重來，改革的成本太大，勢必牽一發(fā)而動全身，可能引起社會震蕩。對此您怎么看？

　　葛延風：我們強調(diào)兩點，一是合理銜接，二是逐步過渡。新舊制度之間應形成合理銜接。我們提出的基本衛(wèi)生保健制度并不推翻原有制度，而是嵌入其中。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度繼續(xù)保留，但要取消個人賬戶，定位于保大病的非基本醫(yī)療保障。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以二三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員及家屬為保障對象，隨工業(yè)化和城市化推進，覆蓋范圍不斷擴張；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不僅應覆蓋未向二三產(chǎn)業(yè)轉移的農(nóng)村人口，也應將城市中不能被城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度覆蓋的人員納入。

　　新制度的建設要注重整合現(xiàn)有資源，構建布局合理的基層公立醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。在城鎮(zhèn)，應以現(xiàn)有的公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心（包括服務站）為核心，整合機關事業(yè)單位及國有企業(yè)所屬服務機構以及其他相關公有醫(yī)療資源。在農(nóng)村，則應將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和能夠提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的計劃生育服務機構進行整合。對于公立資源不足或缺失的，應予以恢復性重建，重點是農(nóng)村。同時，對布局進行調(diào)整，盡可能實現(xiàn)資源分布的均衡，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務的廣覆蓋。

　　對于現(xiàn)有大量公立醫(yī)療機構，政府要確保投入并對機構布局、業(yè)務活動目標、服務方式、服務質(zhì)量、服務價格以及資產(chǎn)、人事、分配等實施管理。同時，引入必要的激勵和約束機制。對非公立醫(yī)療機構，我們提出“半公營化改造”和“購買服務”兩種改革思路，建議通過實踐進行比較和選擇。

　　完善藥品定價機制，建立政府基本藥物購銷體系

　　中國青年報：隨著國家藥監(jiān)局原局長鄭筱萸的落馬，人們對醫(yī)藥體制改革特別關注。對此您有何建議？

　　葛延風：我們認為，首先需要進一步明確、調(diào)整醫(yī)藥發(fā)展目標。過去相當長一段時期內(nèi)，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的目標定位一直過分強調(diào)其對GDP增長的貢獻，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求則被全面淡化。這種傾向必須扭轉。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展必須首先服從我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，確保中國老百姓有藥可用、用得起藥、用放心藥。在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展方面，也不能不切實際地追求“做大做強”，而是應更加注重產(chǎn)業(yè)安全問題，尤其要確保基本藥物的生產(chǎn)和供給能力，這對于國家的經(jīng)濟發(fā)展、國家安全和社會穩(wěn)定具有極為重要的戰(zhàn)略意義。

　　我們的主要建議有以下幾點：

　　改革“新藥”定價機制，建議除真正意義上的新藥（目前新藥標準中的一類新藥及二類新藥中的個別藥品）可以自由定價外，取消其余二、三、四、五類新藥的自由定價權；按其核心成分，參照同類已經(jīng)上市藥品的平均價格進行限價。從而規(guī)范生產(chǎn)領域的競爭行為，為企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營創(chuàng)造良好環(huán)境。藥品價格管理體制也需要同步理順，建議將全部藥品定價權上收至中央政府有關部門。

　　在流通領域，除了要進一步規(guī)范流通秩序、更好地發(fā)揮一般市場主體的作用外，建議建立政府基本藥物購銷體系，在國家層面可設立一個有關基本藥物采購的行政管理機構，負責采購規(guī)劃、政策制定、信息收集以及監(jiān)督管理等職能。

　　具體采購體系構架方面，建議通過對現(xiàn)有省級國有或國有控股的醫(yī)藥購銷和批發(fā)企業(yè)重組形成若干大區(qū)性購銷機構，或以省為單位的購銷機構。建立政府基本藥物購銷體系具有多重意義，可以調(diào)控醫(yī)藥產(chǎn)品結構，鼓勵基本藥物的生產(chǎn)和供應，保護醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)安全；可以更好地對藥品質(zhì)量進行控制，防范假冒偽劣產(chǎn)品；便于調(diào)控藥品價格，利用被招標企業(yè)間的競爭大幅度消除虛高定價等問題，并可以對零售價格實施嚴格控制；通過集中采購和供應以及對零售價格的管制，還可以更加有效地切斷醫(yī)和藥之間的利益聯(lián)系有利于醫(yī)療保障制度的建設和發(fā)展。

　　中國青年報：上次你們對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的剖析，得到社會廣泛認同，政府也下決心啟動醫(yī)改。這次課題組歷時兩年推出的醫(yī)改報告，您有信心再次得到認可嗎？

　　葛延風：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革能否順利推進，不僅要形成清晰、合理的戰(zhàn)略思路，還必須確定出涉及各個方面、各個環(huán)節(jié)的具體的實施方案。鑒于醫(yī)療衛(wèi)生體制的復雜性和國情的復雜性，具體的改革實施方案設計必須謹慎、細致，充分考慮各種因素及各方面利益關系。必須在搞好方案設計的基礎上，充分做好試點工作。試點的目標應明確定位為“試錯”，通過試點發(fā)現(xiàn)政策設計中的問題，以便更好地對政策進行調(diào)整、完善，決不可簡單地把試點作為推廣的前奏。無論是政策設計還是試點，都應考慮不同方案，在認真研究和比較各自利弊的基礎上再作出選擇。本報北京7月11日電 本報記者 王俊秀